En medicina, lo normal y lo patológico parecen definirse con cierta comodidad: análisis, marcadores, imágenes. La enfermedad tiene sus pruebas, sus cifras. El modelo biomédico tiene un marco compartido. Esto significa que existen pruebas que nos indican la existencia de algo. En psicología, en cambio, lo normal y lo patológico no se dejan atrapar fácilmente, hasta ahora (y probablemente siga así), no tenemos indicadores fiables sobre enfermedades, tan solo algunos patrones comunes entre pacientes. Aquí, me planteo, si las enfermedades mentales realmente existen.
Para empezar, no hay un marcador biológico que señale, sin margen de duda, un trastorno mental. No hay análisis de sangre que diga “usted tiene depresión”, ni una resonancia que diagnostique con certeza un trastorno de ansiedad. No hay test que pueda dar un diagnóstico fiable. No porque no existan herramientas útiles, sino porque la naturaleza de lo que llamamos "trastorno psicológico" no se reduce a lo medible.
Esto no quiere decir que el malestar psicológico sea menos real, puede doler más que muchas enfermedades físicas, ser más desorganizador, más difícil de sobrellevar. Pero ese dolor no es, por eso, una enfermedad en el sentido médico del término. Es… una forma de vivir que se ha vuelto invivible, una crisis de sentido, una ruptura con lo que se daba por hecho, una experiencia que desborda, etc. Pero nunca una enfermedad o trastorno.
Los trastornos psicológicos cambian según el contexto, la cultura, la época. Algo tan variable no puede ser una categoría. La tristeza puede volverse depresión. Oír voces puede ser un síntoma psicótico o una experiencia espiritual, según dónde y con quién ocurra. Las enfermedades no hacen todo eso, son categorías estables. El covid-19 lo es aquí y en China, la intolerancia a la lactosa lo es en personas morenas y en rubias, el cáncer de próstata lo es en jóvenes y en ancianos. Los problemas psicológicos son problemas, pero nunca trastornos o enfermedades.
— ¿Y qué propones? ¿Qué voy a hacer sin mi DSM-5 que estructure la realidad? Se pregunta el alumno de psicología.
No necesitamos un manual diagnóstico para intervenir. Es más, al margen de los que categorizan las conductas como si fueran enfermas o saludables, hay otros terapeutas que trabajan sin diagnósticos formales. En su lugar, lo que hacen es formular un caso, es decir, construir una hipótesis funcional que ayude a entender qué está manteniendo el malestar y cómo acompañar a la persona a transformarlo. Sin etiquetas, sin checklist, sin clústeres de síntomas. Simplemente, conocer la cadena de estímulos y respuestas que han llevado al paciente a comportarse así o experimentar esa sensación.
— Pero, ¿y para qué está el diagnóstico?
El diagnóstico le sirve al sistema: seguros, instituciones, estadísticas. Lo necesita la burocracia, no el sufrimiento humano.
No es casualidad que sean los psiquiatras y los PIR los que reciban mayor formación con base en un modelo categorial. Las instituciones les venden una realidad alternativa donde cada persona se agrupa según variables, con investigaciones cuantitativas, baremaciones, clasificaciones, taxonomías... ¿Y dónde queda la riqueza subjetiva de cada paciente? Esta es “comprada” a cambio de mayores ventas de las farmacéuticas, mayores ingresos para la APA, mayor terreno abarcado para la OMS, y una larga lista de burocracia perfectamente jerarquizada que se alimenta principalmente de todo aquel que se conforma con lo que se le imparte en la formación.
— Entonces, ¿qué hacer?
No podemos cambiar el mundo, siendo realistas. Lo que sí podemos hacer es construir una psicología basada en la realidad comportamental. Una psicología con un marco teórico sólido, de la mano de la filosofía, acercándonos a una disciplina orientada a la práctica científica y al análisis cualitativo, junto con experimentación neurobiológica. Atendiendo a la persona y ayudándole a comprender las leyes a las que está sometida para poder cambiar aquellos patrones que le están haciendo sentir malestar.
Si eres psicólogo, estudia lo que la formación no enseña, sal de lo establecido, hay grandes ideas y enfoques que no robotizan al paciente. Empieza por cuestionar lo que te han enseñado.
Si eres paciente, huye de aquellos terapeutas que te digan lo que eres y como te vas a comportar según tu trastorno. No es allí.
La psicología clínica debe encontrarse entre la filosofía de la ciencia y la experimentación cualitativa. El problema viene cuando está entre la literatura ecléctica basada en intuiciones y el enfoque cuantitativo con el objetivo de protocolizar.
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